• Go to:

Üriner diversiyon: inkontinan veya kontinan

Mesane çıkarılmasına yönelik iki aşamalı yaklaşımın anlaşılması önemlidir. İlk olarak idrar kesesi ve lenf bezleri çıkarılır. İkinci olarak, idrarın yeniden yönlendirilmesi (diversiyonu) gerekir. Bu, çeşitli tekniklerle gerçekleştirilebilir.

Genel olarak inkontinan (vücudun dışında toplanan idrarla kesintisiz akış) ve kontinan (idrar vücutta depolanır ve gerektiğinde boşaltılır) diversiyonlar birbirinden farklıdır. Mesane yerine koymaya veya diversiyona karar verirken, biyolojik yaşa ek olarak, böbrek fonksiyonları ve diğer hastalıklar, yaşam kalitesi ve hasta uyumluluğu (belirli düzenlemeler yapmanız gerekecektir) önemlidir.

Sizin için en uygun seçeneği belirlemek için, her seçeneğin kısıtlamalarını ve yan etkilerini iyi anlamalısınız. Kişisel tercihinize ek olarak, fiziksel ve zihinsel olarak diversiyonu yönetme beceriniz de sosyal ve ailesel desteğiniz de önemlidir.

İnkontinan diversiyon

Üreterlerin deri içerisinden yeniden yönlendirilmesi (üreterokutanostomi)

Üreterlerin birlikte veya tek tek, karnın kenarındaki deriden yeni bir açıklık (stoma) vasıtasıyla taşınarak idrar basitçe bir stoma torbasına boşaltılabilir (Şekil 1). Bu, en basit diversiyon yoludur.

kullanılsa da, karmaşık tıbbi durumlara (geçirilmiş operasyonlar, çoklu sağlık sorunları, palyatif bakım) sahip olan veya ameliyattan sonra öz bakım yapamayan hastalar için güvenli ve uygulanabilirdir. Majör komplikasyonlar nadirdir, ancak tekrarlayan enfeksiyonlar ve orifis daralması (stenoz) yaygındır ve tedavi gerektirebilir. Hastalar genellikle üreterde düzenli olarak değiştirilmesi gereken bir stente ihtiyaç duyarlar.

Üreterler ve cilt arasına küçük bir bağırsak parçası yerleştirme (ileal kanal)

Bir ileal kanal üreterler ve cilt arasına ince bir bağırsak parçası yerleştirerek oluşturulabilir (Şekil 2). Bu ‘enterik stoma’, böbrekler ve cilt arasında daha fazla mesafe oluşturur ve genellikle vücuda dışarıdan giren enfeksiyon riskini azaltır. Hastalar için bir başka avantaj da, bu stomanın daha kolay yönetilebilmesi ve daha küçük stomalara göre daha az daralması (stenoz) olmasıdır. Tekrarlayan enfeksiyonlar yanında ağızın daralması/skar oluşumu (stenoz), kaçak ve üriner sistemde taş oluşumu (ürolitiyazis) gibi uzun vadeli komplikasyonlar meydana gelebilir.

Bu prosedür teknik olarak nispeten basit ve güvenilirdir ve bu nedenle en çok kullanılan diversiyon biçimidir.

Bu tip üriner diversiyon seçilirken stoma ile yaşamaya uyum sağlamak için zaman ve çaba harcayacağınızın farkında olmalısınız. Sağlık ekibiniz, yaşam biçiminizi ayarlamanıza ve duruma alışabilmenize yardımcı olacaktır (farklı vücut görünümü, spor ve hobiler, seyahat vb.).

Şekil. 1: Üreterokütanostomi.
Şekil. 1: Üreterokütanostomi.
Şekil. 2: İleal kanal.
Şekil. 2: İleal kanal.

Kontinen kutanöz diversiyon (Heterotopik diversiyon)

Vücut içinde bir rezarvuar yaparak (kutanöz üriner diversiyon)

Karın boşluğu içine bir rezarvuar, ince barsak ve ya kalın barsak bazen de apendiks kullanarak yapılmakta ve bir valf mekanizmasıyla cilde bağlanmaktadır. Düşük basınçlı poş sayesinde idrar vücutta saklanabilmektedir. Bu teknikteki amaç, boşaltmayı (kontinans) sağlamak ve böbreklere geri akımı (reflü) kontrol altına almaktır. Rezarvuar, küçük plastik bir kateterle 2- 6 saatte bir aralıklı katerizasyon ile boşaltılabilir. Ağız kısmı alt karında herhangi bir yerde veya göbek deliğinde (umblikus) açılabilir.

Eğer bu yöntem seçilecekse, poşu kendi başınıza boşaltabilmek ve kateter takmak için göz-el kordinasyonunuz iyi olmalıdır. Poşta kullanılan barsak tarafından, idrar bilşenlerinin (tuz, ürik asit, su) geri emilebilmesi ve bu durumun organlarda ekstra stres oluşturabilmesi nedeniyle karaciğer ve böbrek fonksiyonları yeterli olmalıdır.

Komplikasyonlar arasında kısa barsak sendromu ve metabolik ve elektrolit dengesizliğinin yanı sıra enfeksiyon, idrar kaçırma, fıtık, reflü, ağızda daralma (stenoz) ve idrar kaçağı sayılabilir.

Bu işlem teknik bakımdan zorlayıcı olduğundan özellikle de valf mekanizmasının oluşturulması her zaman başarılı olmayabileceğinden bu teknik çok sık kullanılmamaktadır.

Üreterokolonik diversiyon.

Üreterler rektuma yerleştirildiğinde, idrar rektal poşta birikir (Şekil 4). Anüs ve pelvik duvar, idrar tutucu (kontinan) organ halini alacağından düzgün çalışmalıdır. Bu diversiyon şeklinde, fekal içerik ile idrar karışacağından, işeme ve defekasyon eş zamanlı olmaktadır. Bu teknikte enfeksiyon sıklığı oldukça fazladır bu nedenle bu teknik sadece belirli durumlarda kullanılır ve çok sık uygulanmamaktadır.

Kısa dönem komplikasyonları arasında, tekrarlayan enfeksiyonlar (karın duvarı ve böbreklerde inflamasyon), rektuma açılan ağızda daralma ve idrar kaçağı yer alır. Uzun dönem komplikasyonları arasında aniden idrar yapma ihtiyacı duymaya bağlı idrar tutamama, barsak irritasyonu ve kolon kanseri ilişkisi gösterilebilir.

Şekil. 3: Kutanöz üriner diversiyon.
Şekil. 3: Kutanöz üriner diversiyon.
Şekil. 4: Üreterokolonik diversiyon.
Şekil. 4: Üreterokolonik diversiyon.

İnce barsaktan yeni bir mesane oluşturulması (ortotopik yeni mesane)

Bu teknikte sindirim sisteminden ayırılan ince barsaktan yeni bir mesane yapılabilir (Şekil 5) İnce barsaktan şekillendirilmiş bir rezervuar (yeni mesane) mesanenin yerini almak üzere küçük pelvise yerleştirilir. Kullanılan tekniğe bağlı olarak bu rezarvuar, yuvarlak ya da “W” veya “V” şekillidir. Üreterler iki yandan tutturulup, alt uç ise üretraya bağlanır. Üriner sfinkter korunur. Bu teknikle, sağlıklı insan mesanesiyle kıyaslanabilir bir hacmi tutan kontinan bir rezarvuar yapılır.

Ortotopik yeni mesane ile mesanenin dolduğu veya işeme ihtiyacı hissetmeyeceğiniz için her 2-4 saatte bir idrar boşaltılmalıdır. Yeni mesane, karın kaslarının kasılması ve pelvik taban kaslarının gevşetilmesi (Valsalva manevrası) yoluyla boşaltılır. Karna her iki elle bastırmak, yeni mesanenin tamamen boşaltılmasına yardım eder. Tamamen boşaltmak için aralıklı katererizasyona kadınların %20 sinde ihtiyaç varken erkeklerde genellikle gerek kalmamaktadır.

Bu diversiyon, işlemin gereksinimlerini, onlara uyumlu olmak için, iyi anlamanızı gerektirir. Bu diversiyon için; kabul edilebilir karaciğer ve böbrek fonksiyonları, görece uzun ömür beklentisi, iyi mental durum, fonksiyonel pelvik taban (öncesinde idrar tutamama olmaması) gibi faktörler gerekir. Öncesinde geniş cerrahi operasyon geçmişi veya radyoterapi durumunda bu teknik uygun değildir.

Kısa dönem komplikasyonları arasında tekrarlayan enfeksiyonlar (karın duvarı ve böbreklerde inflamasyon dahil) ve idrar kaçağı; uzun dönem komplikasyonlar içinde yeni mesanenin ağzında daralma, üst üriner sistemde değişiklikler, idra tutamama, kısa barsak sendromu, fıtık, metabolik ve elektrolit dengesizliği yer almaktadır.

Yakın takip ve rehberlik, bu üriner diversiyonun ilk aylarında önemlidir. Yeni duruma alışmada sağlık hizmeti ekibinin önemi büyüktür. Hayat tarzı değişikliği ve günlük rutinlere (belirli bir zaman takvimiyle idrara çıkma) alışmak önemlidir.

Rutin kan testi, kullanılan barsak tarafından çok fazla ürik asit emilmesinin, genellikle ağızdan alınan ilaçlarla (sodyum bikarbonat = kabartma tozu) tedavi gerektiren pH dengesizliklerine neden olup olmadığını değerlendirmeye yardımcı olacaktır.

Yeni oluşturulan rezervuarın yerleşmesi ve çalışmaya başlaması için zamana ihtiyacı vardır. Kapasitesini arttırmak için mesanenizi eğitmeniz gerekecektir ve sağlık ekibiniz size mesane eğitimi talimatlarını verecektir. Yeni mesanenin kapasitesini arttırmak için egzersiz gerekir (mesane egzersizi).Başlangıçta idrar kaçırma, pelvik tabana yakın post-operatif şişkinlik ve/veya başlangıçta yeni mesanenin hakim eksikliği nedeniyle ortaya çıkabilir.

Şekil. 5: Ortotopik yeni mesane.
Şekil. 5: Ortotopik yeni mesane.