Mesane kanseri

Mesanenin görevi nedir?

İdrar kesesi (‘mesane’ olarak anılacaktır) böbrekler tarafından üretilen idrarı toplayan ve depolayan organdır (Şekil 1). Pelvik taban kaslarına oturan kas dokusundan yapılmış içi boş esnek bir torbadır. Mesane, böbreklerden gelen idrarın toplanmasıyla birlikte idrar üretradan vücut dışına atılıncaya kadar genişler (Şekil 2).

Mesane kanseri nedir?

Mesane kanseri, mesanedeki anormal doku (tümör) büyümesidir. Mesane kanserinin birkaç aşaması vardır. Sizin tedaviniz ve deneyiminiz, tümörün kendine has özelliklerine (tümörün “evrelendirilmesi” olarak adlandırılır) ve tıbbi ekibinizin uzmanlığına bağlı olacaktır.

Bu serinin bölümlerinde, mesane kanseri, tanı ve çeşitli tedavi seçenekleri hakkında genel bilgiler verilmektedir. Kişisel durumunuzda en iyinin ne olduğunu doktorunuzla tartışınız.

Mesane kanserine ne sebep olur?

Birkaç biyolojik faktör ve zararlı madde, mesane kanseri geliştirme riskini artırabilir. Daha yüksek bir riskin olması birisinde mutlaka kanser olacağı anlamına gelmez. Bazen bilinen herhangi bir sebep olmadan da mesane kanseri oluşur.

Şekil 1,2: Erkeklerde (1) ve kadınlarda (2) alt idrar yolları.
Şekil 1,2: Erkeklerde (1) ve kadınlarda (2) alt idrar yolları.
Şekil 1,2: Erkeklerde (1) ve kadınlarda (2) alt idrar yolları.
Şekil 1,2: Erkeklerde (1) ve kadınlarda (2) alt idrar yolları.
Şekil 3: Sağlıklı bir mesane.
Şekil 3: Sağlıklı bir mesane.

Hastalığın evreleri

Mesanenin kas dokusunun içerisine doğru büyümeden mesanenin içindeki boşluğu doğru büyüyen tümöre kas invaziv olmayan adı verilir. Bu tümörler yüzeyseldir ve erken evreyi temsil eder. Mesane kanserinin en yaygın türü budur. Çoğu vakada, bu tümörler saldırgan değildir ve nadiren diğer organlara yayılır, bu nedenle genellikle ölümcül değildirler, ancak tekrar ortaya çıkabilirler (= nüks) veya saldırgan özellikler geliştirebilirler (= progresyon).

Kanser mesane kasının içerisine doğru büyüdükçe ve çevreleyen kaslara yayıldıkça kas invaziv mesane kanseri haline gelir. Bu kanser türünün vücudun diğer bölgelerine yayılma olasılığı daha yüksektir (metastatik hastalık) ve tedavisi daha zordur. Bazı durumlarda ölümcül olabilir.

Mesane kanseri, lenf bezleri veya diğer organlar gibi vücudun diğer bölgelerine yayılırsa, ya lokal olarak ilerlemiş ya da metastatik mesane kanseri olarak adlandırılır. Bu aşamada şifa bulması pek mümkün değildir ve tedavi, hastalığın yayılmasını kontrol altına almak ve belirtileri azaltmakla sınırlıdır.

Mesane kanseri için risk faktörleri

Mesane kanseri yavaş gelişir ve yaşlı insanlarda (60 yaş ve üstü) daha sık görülür. Avrupa Üroloji Birliği’nin mesane kanseri kılavuzuna göre, tütün birçok zararlı madde içerir ve mesane kanseri olgularının neredeyse yarısından sorumludur.

Bilinen diğer bir risk kaynağı boya, metal ve petrol üretiminde kullanılan kimyasallara mesleki olarak maruz kalma durumudur; bununla birlikte, işyerinde uygulanan güvenlik talimatları bu riski azaltmaya yardımcı olmuştur.

Bazı parazitlerin neden olduğu enfeksiyonlar ve kronik idrar yolu enfeksiyonları, mesane kanseri gelişimi riskini arttırır.

Mesane kanserinden korunma

Daha yüksek riskinin olması bir kişinin mutlaka kanser olacağı anlamına gelmez. Bazen mesane kanseri bilinen bir neden olmaksızın gelişir.

Sağlıklı bir yaşam tarzı sürdürmek önemlidir. Eğer sigara içiyorsanız, bırakmaya çalışın. İşyeri güvenlik kurallarına uyun ve zararlı kimyasallara maruziyetten kaçının. Bir takım kanıtlar, başta su olmak üzere çok sıvı içilmesinin mesane kanseri riskini azaltabileceğini öne sürmektedir. Çok miktarda meyve ve sebze ile dengeli beslenmenin sağlık açısından yararları vardır ve kansere karşı koruma sağlayabilir. Sağlıklı bir yaşam tarzını sürdürmek için sorularınız veya yardıma ihtiyacınız varsa, sağlık ekibinizden yardım veya yönlendirme rica ediniz.

Bulgular ve Belirtiler

İdrarda kan görülmesi, mesane kanseri varlığında en sık rastlanan belirtidir. Mesanenin iç yüzeyinde olan tümörler (kas-invaziv olmayan) mesane ağrısına neden olmaz ve genellikle alt üriner sistem bulguları (ani idrar yapma ihtiyacı, tahriş hissi) ile görülmezler.

Ağrılı idrar yapma veya daha sık idrara çıkma gibi idrar yolu belirtileriniz varsa, özellikle de enfeksiyon varlığı ekarte edilebiliyor veya tedavi edilmesine rağmen belirtilerde azalma olmuyorsa, bir habis tümörden şüphelenilebilir. Kas-invaziv mesane kanseri, mesane kasının içine doğru büyüdükçe ve çevresindeki kaslara doğru yayıldıkça belirtilere neden olabilir.

Bazı vakalarda tümör daha ileri düzeydeyken pelvik ağrı, yan ağrısı, kilo kaybı veya karnın alt kısmında kitle hissi gibi bazı belirtiler görülebilir.

İdrar tahlili

Mesane tümörü varlığında idrarda kan en yaygın belirti olduğundan, doktorunuz idrarınızda kanser hücrelerini aramak ve üriner sistem enfeksiyonları gibi diğer olasılıkları dışlamak için idrarınızı test edecektir. Doktorunuz bu testi ‘üriner sitoloji’ olarak adlandırabilir.

Fiziksel muayene, kas invaziv olmayan mesane kanserini gösteremez ve kanser kas invaziv evreye ilerlediyse kitleyi nadiren gösterebilir. Kas invaziv mesane kanseri şüphesi varsa, doktorunuz elle rektal muayene uygulamalı ve kadınlar için de elle vajinal muayene yapmalıdır (bimanual palpasyon).

Buna ek olarak, doktorunuz tanıyı koymak için bir dizi test yapacaktır. Gelişmiş tanı araçları bir sonraki bölümde açıklanmaktadır.

Tanı

Doktorunuz ayrıntılı tıbbi öykü alacak ve belirtileriniz hakkında sorular soracaktır. Görüşmeye hazırlanarak doktorunuza yardım edebilirsiniz.

  • Önceki cerrahi işlemlerinizin bir listesini yapın.
  • Kullandığınız ilaçların bir listesini yapın.
  • Diğer hastalıklarınızdan ve alerjilerizden bahsedin.
  • Egzersiz, sigara, alkol ve diyetin içinde olduğu yaşam biçiminizi tanımlayın.
  • Mevcut belirtilerinizi açıklayın.
  • Mevcut belirtilerinizin ne zamandır sürdüğünüzü belirtin.
  • Aile öykünüzden, özellikle de idrar yollu tümörlerinden bahsedin.

Sistoskopi

Sistoskopi, mesane kanseri teşhisi için kullanılan temel testtir. Doktorunuzun sistoskop adı verilen ince, ışıklı bir tüp kullanarak mesanenizin ve üretranızın içene bakmasına imkan verir.

BT ürografi

Bilgisayarlı tomografi (BT taraması) ürografi, doktorunuza böbrekte veya üreterlerde ve dahası lenf nodları ve karın oganlarında bulunan muhtemel tümörler hakkında bilgi verir. Tarama yaklaşık 10 dakika sürer ve x-ışınlarını kullanır. Bu görüntüleme tekniği, üriner sistemdeki kanserlere tanı koymanın en doğru yoludur.

MRG

BT taramalarında olduğu gibi, MRG taramaları da vücuttaki yumuşak dokuların ayrıntılı görüntülerini gösterir. Ancak MRG taramaları, x-ışını yerine radyo dalgalarını ve güçlü mıknatısları kullanır.

MRG

İntravenöz ürografi

İntravenöz ürografi (İVÜ), üriner sistemin incelenmesi için bir başka görüntüleme tekniğidir. BT-ürografi mevcut olmadığında İVÜ, üst idrar yollarının değerlendirilmesi için kullanılabilir. Küçük veya yüzeyel tümörleri (CIS) tespit edemez ve lenf nodlarına veya komşu organlara yayılımın tespiti için önerilmez.

Transabdominal ultrason

Ultrason, invaziv olmayan, dolu mesanede 5-10 mm’den büyük kitleleri görselleştirebilen bir tanı aracıdır. Çok küçük veya yüzeyel tümörleri (CIS) tespit edemez. Bu çalışma intravenöz kontrast gerektirmez; bununla birlikte, ultrason BT ürografinin veya sistoskopinin yerini alamaz.

Mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu

TURBT, mesane tümörlerinin cerrahi olarak çıkarılmasıdır (rezeksiyon). Bu prosedür hem tanısal hem de tedavi edicidir. Cerrah, mikroskopta muayene (histolojik değerlendirme) için tümörü ve gerekli tüm ek dokuları çıkardığı için tanısal bir işlemdir. TURBT aynı zamanda tedavi edicidir çünkü tüm görünür tümörlerin tamamen çıkarılması, bu kanserin tedavisidir. Tam ve doğru TURBT, iyi prognoz için gereklidir. Bazı durumlarda, birkaç hafta sonra ikinci bir TURBT’ye ihtiyaç duyulur.

Dar-bant görüntüleme

Dar-bant görüntüleme (DBG), normal sistoskopi sırasında mesanenin iç astar tabakasına belirli mavi ve yeşil dalga boylarındaki ışığın uygulanmasıdır. Bu, sağlıklı doku ve kanser dokusu arasındaki görsel kontrastı arttırır ve mesanedeki tümörlerin saptanmasını iyileştirir. Bu yöntem mesane içerisine instillasyon gerektirmez.

Sınıflandırma

Mesane tümörleri, tümör evresi, alt tipi ve tümör hücrelerinin agrefislik derecesine göre sınıflandırılırlar. Evreleme, kanser yayılımının kapsamını tanımlayabilmek için standart bir yoldur. Alacağınız tedavi çeşidi bu öğelere göre belirlenir.

Kasa invaziv olmayan mesane kanseri ve kas invaziv mesane kanseri

Metastatik hastalık

Prognostik faktörler ve tedavi kararları

Eğer mesane kanseriniz diğer vücut organlarına yayıldı ise (Şekil 5), tedavi ile kür sağlamanız pek olası değildir. Tedavi seçenekleri sınırlıdır ve hastalık yayılımını (metastaz) kontrol altına almak ve semptomları azaltmaktır.

Şekil 5: Metastatik hastalık.
Şekil 5: Metastatik hastalık.

Tedavi Seçenekleri

Kemoterapi

Mesane kanseri vakalarının % 90-95’inde histolojik tip, ürotelyal karsinomdur. Platin içeren kemoterapi, bu tür kansere karşı en etkili tedavidir.

MVAC (metotreksat, vinblastin, Adriamisin [doksorubisin] ve sisplatin ilaçlarını kullanan) veya gemsitabin ve sisplatin gibi kemoterapi kombinasyonları sıklıkla reçete edilir. Hastalığınız tam olarak iyileşmiyorsa ve esas hedef yaşam kalitinezi yükseltmekse, tedaviler yan etkileri olması nedeniyle dikkatli ele alınmalıdır. Günlük aktiviteleri yerine getirmekte kısıtlılık (düşük performans durumu), diğer hastalıklar veya böbrek fonksiyonlarında azalma sizi bu kemoterapi tedavileri için uygunsuz hale getirebilir.

Eğer böbrek fonksiyonlarınız düşükse ve sisplatin ilacını alamıyorsanız, gemsitabin ve karboplatin kombinasyonu veya M-CAVI (metotreksat, karboplatin ve vinblastin ilaçlarının kullanıldığı kombinasyon) mesane kanserin tedavisinde kullanılabilecek daha az etkili seçeneklerdir.

Bu terapileri alırken hastalığınız tekrarlarsa veya ilerlerse tedavi başka bir çeşit kemoterapi ile değiştirilebilir ancak bu durumda bir standart olmamakla beraber tercih tedaviyi uygulayan doktorunuza bağlıdır. Metastatik veya tekrarlayan tümör dokusunun ek cerrahiyle çıkartılması hastalığı tedavi etmemekle beraber sadece ağrıyı veya tıkanıklığı ortadan kaldırmak amacıyla uygulanabilir. Ağrı veya tekrarlayan kanama (hematüri) gibi şikayetleri tedavi etmek amacıyla da radyoterapi kullanılabilir.

Kemoterapinin bazı tipleri oldukça yoğun tedaviler olup ve çokça yan etkilere neden olabilir. Eğer tam sağlıklı değilseniz veya kanser nedeniyle kendinizi iyi hissetmiyorsanız bu yan etkiler daha da ağır olabilir. Yaşlı hastalar daha az yoğun olan kemoterapi tiplerinden fayda görebilmektedir.

Kemik metastazının tedavisi

Mesane kanseri kemiğe yayılım yaptığında, kemik yapıda zayıflama veya günlük aktiviteler ya da ufak travmalardan kaynaklanabilen patolojik kırıklar gibi iskelet sistemi ilişkili komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu durumlar ağrıya ve yaşam kalitenizde yıkıcı azalmaya yol açabilir. Doktorunuz kemikleriniz güçlendirmek ve ağrıyı kontrol etmek adına radyoterapi ve ilaç tedavisi önerebilir.

Tedaviye karar vermek

Eğer tedavide kanseri yavaşlatmak veya şikayetleri kontrol altına almak planlanıyorsa, hangi tedavinin sizin için en iyisi olduğuna veya tedavi alıp almamaya karar vermek zor olabilir.

Bu evrede hangi ilaç tedavisinin neler yapabileceği ve bunun hayat kalitenizi nasıl etkileyeceğini açık bir şekilde anlamanız gerekmektedir.

Ailenizle, arkadaşlarınızla veya size yakın olan insanlarla konuşun. Yakın çevreniz dışındaki insanlarla bu konuları tartışmak da faydalı olabilecektir. Doktorunuz size danışman veya uzman bir hemşire önerebilir. Mesane kanserine yönelik hasta dayanışmasını desteklemek amacıyla çaba gösterilmektedir. Onkoloğunuza yakınınızda mesane kanseri hasta temsilcisi olup olmadığını sorabilirsiniz.

Klinik çalışmalara erişim

Nüks eden veya metastatik mesane kanseri tanılı tüm hastalar ve bilhassa önceki kemoterapisi başarısız olmuş olanlar, klinik çalışmaların yapıldığı merkezler tarafından değerlendirilmelidir.

Hiç kemoterapi almamış veya önceden tedavi yapılmış olan hastalar için çeşitli seçeneklerin olduğu çalışmaların sayısı sınırlı olmakla beraber artış göstermektedir. Ek olarak, ‘immün kontrol noktası inhibitörleri’ adı verilen ilaçların ilerlemiş mesane kanserinde mevcut deneysel kullanımının bu hastalığı taşıyan bazı hasta gruplarında etkili olduğu ortaya çıkmaktadır.

Doktorunuzla klinik araştırmalara erişimi ilk tercih olarak görüşün. Tedaviye yönelik karar, her seçeneğin artı ve eksileri hakkında ayrıntılı bilgiler gözden geçirildikten sonra ve her hastanın ve her hastalığın kendi özelliklerine bağlı olarak yapılır.

Nüksün tedavisi (tümör geri döndüğünde)

Lokal

Lokal nüks, eğer daha önce mesane çıkartıldıysa mesanenin eskiden olduğu yerdeki veya çıkartılan lenf nodlarının olduğu yerdeki yumuşak dokuda ortaya çıkar. Bu durum, lokal pelvik lenf nodları çıkartılmış olsa bile bazı lenf nodlarının o bölgede bırakılmış olmasından kaynaklanır. Çoğu lokal nüksler, ilk 2 yılda ortaya çıkar. Mesanenin tamamen çıkartılması sonrası lokal nüks görülmesi kötü bir prognozla ilişkili olsa da bazen tedavi edilebilir (cerrahi, kemoterapi, hedefe yönelik radyasyon terapisi).

Uzak nüks

Eğer kanser pelvis dışında nüksederse buna uzak nüks denir. Bu nüks tipi, mesanesi çıkartılmış, yüksek nüks riski olan hastalarda (büyük tümörler, cerrahi sınır pozitifliği, çıkartılan lenf nodlarında tutulum olması) oldukça yaygındır. Uzak rekürrens sıklıkla mesanenin alınmasından sonraki ilk 2 yılda ortaya çıkmaktadır. Uzak nüks yerleri lenf nodları, akciğerler, karaciğer ve kemiklerdir.

Uzak rekürrens sadece kemoterapi ile tedavi edilebilir. Tek veya az sayıda metastazlar, sistemik tedaviye (kemoterapi) ek olarak cerrahiyle çıkarılabilir.
Medikal çalışmalar sizin durumunuz için uygun olabilir. Bu seçenekleri doktorunuza sorunuz.

SSS – Cerrahi sınır pozitifliği nedir?
Çevre doku; cerrahi sınır ya da rezeksiyon sınırı olarak tanımlanır

Ameliyat sırasında cerrahın amacı kanserli doku ile birlikte bir miktar normal çevre doku da çıkarmaktır. Bu yöntem ile tüm kanserli dokunun temizlenmesi amaçlanır.

Cerrahi sınır (çevre doku) operasyon sırasında ya da sonrasında bir patolog tarafından herhangi bir kanserli hücre içermediğinden emin olunmak için incelenir. Eğer kanser hücreleri mevcutsa bu cerrahi ya da radyoterapi gibi ek tedavi seçeneklerinin seçilimini etkileyecektir.

Ürotelyal alanda nüks (üretra ve üreterler)

Mesanenin tamamen çıkarılmasından sonra üretra, üreter ve pyelum denen ürotelyal alanda kanser tekrar ortaya çıkabilir. Ürotelyal alandaki nüksler en sık operasyondan sonraki ilk 3 yılda ortaya çıkar. Bu tip nüksler görece daha nadirdir.

Sistemik bir hastalık şüphesi yoksa kanseri elemine etmek için mümkünse lokal bir tedavi şeması seçilmelidir. Aksi takdirde sistemik hastalık şüphesinde ise kemoterapi ya da palyatif tedavi tercih edilmelidir.

Mesane koruyucu tedavi ve yüzeyel (kasa invaze olmayan) nüks durumunda, mesaneyi tümör hücrelerinin büyüme ve yayılımını engellemek amacı ile ilaçla yıkama tedavisi tavsiye edilir (instilasyon terapisi).

Mesanenin alınmasının ardından üretra nüksü için risk faktörleri:

  • Önceden yüzeyel (kasa invaze olmayan) mesane kanseri
  • Mesanede çok sayıda tümör olması
  • Tümörün mesane boynu tutulumu (erkek için ve/veya prostat tutulumu)
  • İnkontinan üriner diversiyondan kalan işlevsiz/artık üretra varlığı
  • Aşağı pelvik alanda lokal nüks

Rutin olarak yapılacak olan üretrektomi (üretranın çıkarılması) aşırı tedavi seçeneği olarak görülse de, erkeklerde üretranın monitörize edilmesi gerekliliği vardır.

Mesanenin alınmasından ardından üreter nüksü için risk faktörleri:

  • Önceden yüzeyel (kasa invaze olmayan) mesane kanseri
  • Mesanede çok sayıda tümör olması
  • Üreter ağzında (orifis) tümör bulunması
  • Pelvik alanda lokal nüks

Ürotelyal nüks açısından risk faktörü olan hastalar için, sıkı veya duruma uyarlanmış takip gerekliliği vardır.

İzlem

İzlem her türlü kanser tedavisinden sonra, komplikasyonları en aza indirgemek ve nüksleri erken saptayıp tedavi etmek için gereklidir. Mesanenin tamamen çıkartılması ya da uygulanan diğer tedavilerden sonra belli zaman aralıklarında tetkik ve değerlendirme için aile hekimi, ürolog, onkolog, radyolog ya da hemşireniz ile görüşmeniz gerekmektedir.

İzlem muayenelerindeki tüm sonuçların koordinasyonu ve yorumlanması bir uzman hekim önderliğinde yapılmalıdır. Bu uzman hekim-çoğu ülkede üroloji uzmanı- hastalığınızla ilgili tüm sorularınız ya da hastalıkla ilişkili tüm sorunlarda bağlantıya geçilecek esas kişi olmalıdır.

Komplikasyonların Belirtileri

Kanser izleminin ardından, işlevsel sonuçlar gözlenmeli ve kontrol altında olmalıdır. B12 vitamini eksikliği, metabolik asidoz (kanda artan asid miktarı), böbrek fonksiyolarında kötüye gidiş, üriner enfeksiyonlar, üriner taş oluşumu, stoma ağzının gerilmesi (striktür) ya da ileal kanal diversiyonu yapılan hastalardaki stomaya ait diğer komplikasyonlar (sızdırma, ters dönme, ciltte tahriş), yeni mesanenin idrar tutma problemleri ve idrar boşaltma sorunları, mesanenin çıkarılmasından sonra gelişen işlevsel komplikasyonlardır. Bu komplikasyonların başlıca belirtileri ve gelişiminin önlenmesi hakkında bilgi almak için doktorunuza danışınız.

Buradaki bilgiler en son Ocak 2017’de güncellenmiştir.

Bu kitapçık, mesane kanseri hakkında genel bilgiler içermektedir. Kişisel tıbbi durumunuz hakkında kendinize mahsus herhangi bir sorunuz varsa doktorunuza veya profesyonel sağlık hizmeti sağlayıcınıza danışmalısınız.

Buradaki bilgiler, Avrupa Üroloji Birliği (EAU) tarafından EUA’nın Onkolojik Üroloji Bölümü (ESOU), Genç Akademisyen Ürologlar (YAU), Avrupa Üroloji Asistan Doktorları Cemiyeti (ESRU) ve Avrupa Üroloji Hemşireleri Birliğinin (EAUN) işbirliği ile hazırlanmıştır.

Bu kitapçığın içeriği, EAU Kılavuzları ile uyumludur.

Katkıda Bulunanlar:

  • Dr. Mark Behrendt, Basel, İsviçre
  • Dr. Juan Luís Vasquez, Herlev, Danimarka
  • Ms. Sharon Holroyd, Halifax, Birleşik Krallık
  • Dr. Andrea Necchi, Milano, İtalya
  • Dr. Evanguelos Xylinas, Paris, Fransa

Türkçeye çevirisini yapanlar:

  • Dr. Yılören Tanıdır, İstanbul (TR)
  • Dr. İyimser Üre, Eskişehir (TR)
  • Dr. Fuat Kızılay, İzmir (TR)
  • Dr. Oktay Üçer, Manisa (TR)

Türkiye Ürolojik Cerrahi Derneğinin (TÜCD) himayesi altında gerçekleştirilmiştir.